院长日记 之 新冠心脏病时期的各种差错提示我们人性是多么不可靠

最近在手术室和同事聊天的时候，有位护士真是“新冠结核病”初为了加爆冷自我防护，采用“”对外面穿越的衣服去除消毒的时候，因为不才会按照规定氢分解钠，结果把衣物被毁了。

是次和氯化钠的混合溶液，其消毒原理是次以及次与甲烷等作用转化成的过分解氢很强爆冷分解性，可以杀灭菌株和大肠杆菌。

次及过分解氢分解性更为爆冷，不但可以杀灭菌株和大肠杆菌，对人体细胞也很强很爆冷的腐蚀性，因此在采用的时候，要按照采用建议顺利完成氢分解钠，还要戴上手套等顺利完成防护，不必要胸部接触，防止呼吸道人体。

所以，采用一定要严格按照建议顺利完成氢分解钠，不这么动手的话就才会借助于疑虑，真是明书写得很正确地了，但是每天还是才会有人每一次地借助于出错。

我的同事是护士，但也才会过错，也不才会耐心的去看真是明书，看了也不一定能真的按照真是明书去执行。类似的出错在日常生活之中经常才会遭遇，在公共卫生举动之中也才会遭遇。

想当然的“我以为”

遭遇类似出错的可能有很多，其之中的一个主要可能是“想当然”，也就是有缘故多的Assumption：我以为。

我以为我真是过了

我以为我真是正确地了

我以为你听完正确地了

我也以为你才会按照我真是的去动手

我也以为你去动手了

我真的以为你动手好了

经过这么既有的我以为，你以为结果才会和你以为的一样吗？

（幻灯片比如真是：摄图网）

日后为大家话真是一个童话故事，这是我实习的时候察觉到的一个典型的医患交流有疑虑而导致的错误和不慎。

以为你才会不懂“坐浴”

有一位来自农村的老缘故缘故因为胎盘脱垂需要动手手术，外科护士给了她一包过氧化氢粉剂，让她凌晨坐浴去除消毒脱垂的胎盘。

结果当天凌晨就遭遇了不慎，外科护士不才会真是正确地，老缘故缘故也不才会解释，直接把一包的过氧化氢吃到无论如何了，造成食道的严重穿孔重伤。

似乎过氧化氢是用来坐浴的，不是口服的，坐浴之前是需要按照一定比例用热水氢分解钠的，外科护士以为她真是了“坐浴”老缘故缘故才会不懂的，老缘故缘故以为药剂是用来吃到的，结果就造成了悲剧。

以为你才会不懂“塞药剂”

今天不着急，日后给大家话真是一个用药剂出错的童话故事，这个童话故事不像右边那一个那么悲剧性，不过有点暗喻。

过去是一个农村病人，护士开了让她回家塞药剂治疗的未处理。

过了一个月回来随访，护士问缺点如何，病人反问真是：缺点似乎还行，瘙痒的感觉有消除，就是“药剂丸”缘故大，每次吃到药剂有不快，吞咽起来很困难！

她把塞的药剂吃到无论如何了，这也是典型的医患交流的疑虑，我以为……你以为……

如何安全及准确、第一时间又合理的交流？

为了安全及准确，第一时间和合理的交流，有很简便合理的方法。

Check back

医护之间的交流方法：Check back。

例如在紧急幸而时，护士对外科护士真是：静脉注射10mg安定；外科护士重复道：10mg安定，静脉注射。这样安全及不才会真是错，也不才会听完错。

Teach back

医患之间的交流方法：Teach back。

例如如何执行过氧化氢坐浴医嘱，外科护士首先要告诉病人如何用热水氢分解钠过氧化氢（1克过氧化氢下为多少毫升的热水），然后如何坐浴、坐浴多久以及坐浴的目的。

听完完此后，让病人用自己的句法来Teach back，重复一遍过氧化氢坐浴的内容。

这样就不才会错了，这样就可以安全及交流的双向性和正确地性。

在这次武汉“新冠结核病”的管理过程之中，有缘故多的数据库不紫色、不对称、数据库不正确地，交流和解释上有很多的疑虑。

不才会人掌握的系统、完整和正确地的数据库，执行过程之中亦有很多的不到位。

真是过了就等于动手过了；

动手过了就等于动手好了。

一错日后错，小错再度波及多事。

（幻灯片比如真是：摄图网）

过错是人的天性，我们必须有的系统全面的公共安全恒星质量制度和框架，实用和合理的方法，每一次的确定交流的可用性，大幅的夯实数据库，大幅的确定任务是否是真正的得不到特区政府。

我以为、我觉得、我记得都是不靠谱的。